Rodrigo Augusto, da Seguros Unimed, abordou práticas que resultam em desperdícios e judicialização_credito Rafael Cautella (3)

Ribeirão Preto (SP), 2 de dezembro de 2025 – O segundo dia (28/11) do OPMED - Congresso Nacional de Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicina Especializada 2025 realizado no Multiplan Centro de Eventos, em Ribeirão Preto (SP), reuniu especialistas de diferentes áreas da saúde suplementar para discutir temas essenciais para a sustentabilidade do setor.

A programação foi aberta pelo superintendente jurídico da Unimed do Brasil, Daniel Infante Januzzi de Carvalho, que apresentou as iniciativas da entidade no combate às fraudes. Ele destacou a combinação de ações preventivas e repressivas, com foco em aculturamento interno, fortalecimento do programa de integridade e adoção de tecnologias capazes de identificar desvios antes que gerem prejuízos.
“Quando eventualmente descobrirmos esses malfeitos, precisamos atuar de forma repressiva e implacável, nas esferas administrativa, cível e criminal. Não podemos compactuar com esse tipo de prática.”

No painel seguinte, Rodrigo Augusto, da Seguros Unimed, abordou práticas que resultam em desperdícios e judicialização, como solicitações sem critério técnico e diagnósticos apressados. Ele classificou pedidos excessivos de exames como forma de fraude e alertou para o aumento expressivo das demandas em psicologia desde 2019. Para enfrentar esse cenário, defendeu a integração entre equipes técnicas, jurídicas e de controle, garantindo uma visão única de todo o fluxo assistencial.
“É fundamental a conexão entre os times para mapear todo o fluxo, da entrada do negócio ao pagamento da indenização.”


O enfoque criminal foi aprofundado pelo advogado Rodrigo Fragoso, que detalhou esquemas de desvio via reembolsos fraudulentos. Ele explicou como criminosos utilizam dados vazados para assumir contas, alterar informações bancárias e desviar valores.
“Quando uma pessoa cede login e senha, é como entregar a senha do banco ou até pior.” Fragoso também descreveu casos de multicontratação fraudulenta envolvendo empresas de fachada e médicos recém-formados recrutados para simular atendimentos, alertando para a necessidade de ampliar investimentos em segurança digital.

A tecnologia voltou ao centro da discussão com a palestra do médico auditor Sergio Dias, que demonstrou como a Inteligência Artificial já é utilizada na auditoria médica. A ferramenta cruza dados, analisa relatórios e compara solicitações com diretrizes clínicas, oferecendo suporte técnico ao auditor. Apesar do avanço — com mais de 93 milhões de análises e 99,64% das respostas em até um dia — ele enfatizou que a decisão final permanece sob responsabilidade do auditor. “Sozinho eu tenho pouco, mas com essas ferramentas, torno-me muito mais eficiente. A inteligência artificial já é uma revolução, mas precisa ser aplicada de forma ética e consciente.”

Na análise da Resolução CFM nº 2.448/2025, o presidente da SBAM, Marcos Antonio dos Santos, fez uma leitura crítica das mudanças que regulamentam a atuação do médico auditor e impõem restrições à auditoria remota. Ele destacou possíveis inseguranças jurídicas decorrentes das novas exigências, incluindo a necessidade de exame presencial em casos de divergência clínica. Com formação em bioética, observou:
“Não faz sentido você punir alguém por uma atitude antiética, mas faz sentido punir por uma atitude ilegal, e quem deve julgar isso é o Poder Judiciário.”

Judicialização da saúde
A palestra apresentada pelo juiz federal em Blumenau/SC, Clenio Schulze, destacou os impactos imediatos da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) 7265, decisão recente do Supremo Tribunal Federal que redefine a relação entre operadoras de saúde, beneficiários e a própria ANS. O magistrado explicou que o entendimento firmado pelo STF “revoluciona o cenário da judicialização da saúde no Brasil” ao estabelecer requisitos cumulativos para o fornecimento judicial de terapias, procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS - mudança que afeta diretamente as negativas administrativas, os processos judiciais e os parâmetros de auditoria. “Durante 30 anos o Judiciário foi treinado a conceder liminares para qualquer terapia prescrita, mesmo sem registro ou evidência robusta, mas a nova decisão exige que o autor prove, entre outros pontos, ilegalidade técnica na análise da ANS e alto nível de evidência científica, como ensaio clínico randomizado ou revisão sistemática”, explicou Clenio.

Regulação fiscalizatória
A palestra de Érica Vanetti Schiavon, da Gerência de Atendimento, Mediação e Análise Fiscalizatória da ANS, abordou as mudanças introduzidas pela Resolução Normativa 623, que redefine as obrigações das operadoras e administradoras de benefícios no tratamento das solicitações dos beneficiários, tanto assistenciais quanto não assistenciais. Ela explicou que o normativo estabelece diretrizes mais rigorosas para o atendimento, reforçando a necessidade de transparência, clareza e segurança das informações prestadas ao consumidor, além de exigir rastreabilidade completa das demandas e padrões de cortesia no relacionamento. O objetivo, segundo apresentou, é fortalecer a confiança na saúde suplementar e qualificar os processos de análise, resposta e comunicação das operadoras.

Segurança jurídica e inteligência artificial
Odilon Oliveira, gerente de privacidade, compliance e DPO da Unimed do Brasil, abordou os desafios da adoção de inteligência artificial sob a ótica da segurança jurídica e da proteção de dados. Ele destacou que toda aplicação de IA precisa estar fundamentada na Constituição Federal e alinhada à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), já que os insumos da inteligência artificial são dados, e muitas vezes dados pessoais, o que torna obrigatório seguir princípios como finalidade, necessidade, transparência e revisão de decisões automatizadas. Para o palestrante, a governança será o eixo central das futuras regulações, exigindo documentação robusta, auditorias, relatórios de impacto e capacidade de explicar ao público, em linguagem acessível, como os modelos são concebidos, treinados e monitorados.

Alerta para sustentabilidade dos sistemas de saúde
No encerramento, os congressistas assistiram à palestra “A saúde dos planos de saúde: os desafios da assistência privada no Brasil”, com o médico oncologista e escritor, Drauzio Varella, que apresentou uma análise direta sobre os desafios atuais da saúde pública e suplementar no Brasil, destacando a pressão crescente sobre os custos assistenciais e a necessidade de reorganização do sistema.

Segundo ele, o avanço das doenças crônicas, o envelhecimento da população e o impacto da tecnologia tornam cada vez mais difícil sustentar os modelos existentes.
“Os custos vão aumentando de um jeito que o SUS vai sofrer. O SUS tem um limite.”, afirmou.
Varella revisitou a história da saúde suplementar, explicando como planos de saúde evoluíram desde os anos 1950 e como a estabilização econômica modificou seu modelo financeiro. Ele destacou que o número de usuários do setor está estabilizado em cerca de 50 milhões de brasileiros, enquanto o SUS atende a maior parte da população.

O médico também abordou o uso excessivo de exames e procedimentos, apontando que a falta de racionalidade aumenta custos sem melhorar desfechos clínicos.
“Criamos um sistema que pede exames demais, sem necessidade e sem controle. Não vamos conseguir manter isso do jeito que está.”, observou.

Ao defender a força da Atenção Primária, Varella lembrou que programas como a Estratégia Saúde da Família reduzem internações e mortalidade, além de organizar melhor o cuidado. Ele encerrou reforçando que o país tem capacidade para avançar, desde que os recursos sejam usados de forma mais inteligente.

Sobre o OPMED
O OPMED reúne médicos, gestores, fornecedores, operadoras de saúde e estudantes interessados em atualização técnica e integração entre ciência, tecnologia e gestão em saúde. Desde sua criação, o congresso já movimentou mais de R$ 3 milhões em investimentos, com mais de 150 palestrantes e 85 patrocinadores.

Nas cinco edições anteriores, o evento recebeu mais de 3 mil participantes de todo o país, incluindo 95% das Unimeds brasileiras, consolidando-se como um dos mais relevantes fóruns de debate sobre inovação e boas práticas na saúde suplementar. Em 2019, a última edição presencial movimentou mais de 20 mil itens de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), em um setor que ultrapassou R$ 12 bilhões em volume financeiro no Brasil.


Mais informações - http://www.congressoopmed.com.br